Nombres y Apellidos*

Cédula *

Estado Civil *
Soltero/aCasado/aViudo/aSeparado/aUnión Libre

Sector *

Ciudad *

Teléfono Celular *

Teléfono Convencional *

Email *

Monto *

¿Para qué necesita el crédito?*

Total Ingresos *

Total Gastos *

¿Cuánto puede pagar de cuota? *

Plazo en Meses: *

Aceptación de condición *

Por este medio autorizo de forma expresa e irrevocable a la Cooperativa de Ahorro y Crédito Fondo para el Desarrollo y la Vida "Fondvida", para que obtenga un reporte de la información crediticia de la cual soy titular para lo cual expresamente declaro que asumo la responsabilidad por la información que obtenga, así como exonero expresamente a la Cooperativa de cualquier responsabilidad.

Acepto